Ce formulaire est destiné à l'usage du travailleur pour demander des indemnités à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Il est aussi obligatoire pour demander le remboursement des frais d'assistance médicale, de déplacement, de séjour ainsi que des frais engagés pour la réparation ou le remplacement de lunettes ou d'autres orthèses ou prothèses endommagées au travail. Le travailleur, ou son représentant, peut remplir ce formulaire en ligne.​​