Formulaires médicaux

Les formulaires médicaux prescrits par la CNESST servent surtout au suivi médical du travailleur qui a subi une lésion professionnelle. Vous devez inscrire dans ces formulaires les renseignements requis pour nous permettre de bien comprendre la situation du travailleur. Les formulaires médicaux sont regroupés dans les tableaux ci-dessous en 2 catégories, soit ceux que vous devez:

  • produire en totalité, de votre propre initiative;
  • remplir, en tout ou en partie, en réponse à une demande de la CNESST ou d’un tiers.

Pour savoir comment remplir ces formulaires, consultez le Guide d’utilisation des formulaires médicaux de la CNESST. Nous vous recommandons de conserver une copie de chaque formulaire dans vos dossiers. Pour toute question, composez le numéro 1 866 520-1503.

Commander des formulaires médicaux
Vous pouvez commander des formulaires médicaux en communiquant avec nous au numéro 1 844 838-0808. Seuls les originaux sont acceptés. Nous présentons les formulaires médicaux en format PDF à titre informatif seulement.


Formulaires à produire par le médecin

Le tableau suivant présente des formulaires à utiliser en cas de lésion professionnelle, ainsi que leurs principales caractéristiques. Vous êtes responsable de les produire au moment exigé.


Formulaires à produire par le médecin lors d’une lésion professionnelle
Nom du formulaire Caractéristiques
Attestation médicale
  • À remplir dès la 1re visite par le 1er médecin qui prend en charge le travailleur ayant subi une lésion professionnelle.
  • Remettre 2 copies au travailleur.
Rapport médical «sommaire de prise en charge» et «d’évolution»
  • Rapport «sommaire de prise en charge» à remplir par le médecin traitant si la date prévisible de consolidation est de plus de 14 jours. À transmettre dès la 1re visite ou dans les 6 jours suivants.
  • Rapport «d’évolution» à remplir à chaque visite si l’évolution de la pathologie modifie significativement la nature ou la durée des soins.
Rapport final
  • À utiliser lorsque la période prévisible de consolidation de la lésion est de plus de 14 jours.
  • Sert à indiquer si le travailleur a une atteinte permanente ou des limitations fonctionnelles.
  • Informer sans délai le travailleur du contenu du rapport.
Avis motivé du médecin qui a charge
  • Sert à réévaluer le plan de traitement du travailleur en physiothérapie ou en ergothérapie en clinique privée.
  • À remplir avant que le seuil de 8 semaines ou de 30 traitements de physiothérapie ou d’ergothérapie soit atteint.
  • À transmettre au physiothérapeute ou à l’ergothérapeute, qui l’envoie à la CNESST.
Rapport d’évaluation médicale (gabarit Word recommandé) OU Rapport d'évaluation médicale (format PDF)

Formulaires à remplir en réponse à une demande de la CNESST ou d’un tiers

Le tableau suivant présente des formulaires qui peuvent vous être demandés par la CNESST, le travailleur ou l’employeur. Selon le formulaire, vous devez le remplir en tout ou en partie, en fonction des sections destinées au médecin.

Formulaires à remplir par le médecin en réponse à une demande
Nom du formulaire Caractéristiques
Assignation temporaire d'un travail
  • Remplir la section D dès la réception du formulaire envoyé par l’employeur.
  • Donner votre avis sur l’affectation temporaire au travail proposé par l’employeur.
Certificat visant le retrait préventif et l'affectation de la travailleuse enceinte ou qui allaite
  • À remplir après avoir consulté le médecin responsable des services de santé de l’établissement qui emploie la travailleuse ou celui désigné par le directeur de la santé publique.
  • Remettre 2 copies à la travailleuse.
Demande de renseignements (PDF, 147 ko)
  • À remplir à la demande de la CNESST, le cas échéant.
  • Fournir le document ou le renseignement manquant pour le traitement du dossier.
Information médicale complémentaire écrite
  • Remplir la section 4 dans les 10 jours suivant la réception de la demande, le cas échéant.
  • Fournir les précisions demandées par le médecin-conseil de la CNESST.
Rapport complémentaire
  • Remplir la section 4 dans les 30 jours suivant la réception du rapport du professionnel de la santé désigné transmis par la CNESST ou l’employeur, le cas échéant.
  • Étayer, préciser et soutenir vos conclusions concernant la lésion.
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