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    plhResume

    Vous devez utiliser ce formulaire si vous êtes un établissement de santé du réseau public ou privé conventionné du Québec (CH, CLSC, CHSLD, CR, CISSS, CIUSSS). Il sert à facturer les soins, les traitements et les services fournis au travailleur qui a subi une lésion professionnelle. Vous devez transmettre ce formulaire à la CNESST dans un délai maximal de 180 jours après la date du service fourni.

    Attention: Ce formulaire doit être imprimé sur un papier de grand format, de 8½ po x 14 po.​​

    • Ce formulaire téléchargeable peut comporter des obstacles à l'accessibilité. Si vous éprouvez de la difficulté à remplir ce formulaire, veuillez communiquer avec nous au 1 844 838-0808.

      Ce formulaire téléchargeable peut comporter des obstacles à l’accessibilité. Si vous éprouvez de la difficulté à remplir ce formulaire, veuillez communiquer avec nous au 1 844 838-0808.

      Télécharger le PDF (156 ko)
    Thème(s) Assistance médicale; Établissement de santé; Facturation; Réadaptation
    Numéro de document 31
    Date de parution 11 novembre 2016
    Nombre de pages 2
    Langue Français
    Notes
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