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CNESSTSanté et sécurité du travailFormulairesCompte de l’établissement de santé public
Vous devez utiliser ce formulaire si vous êtes un établissement de santé du réseau public ou privé conventionné du Québec (CH, CLSC, CHSLD, CR, CISSS, CIUSSS). Il sert à facturer les soins, les traitements et les services fournis au travailleur qui a subi une lésion professionnelle. Vous devez transmettre ce formulaire à la CNESST dans un délai maximal de 180 jours après la date du service fourni.
Attention: Ce formulaire doit être imprimé sur un papier de grand format, de 8½ po x 14 po.
Ce formulaire téléchargeable peut comporter des obstacles à l’accessibilité. Si vous éprouvez de la difficulté à remplir ce formulaire, veuillez communiquer avec nous au 1 844 838-0808.